Solicitud de certificación de centros de transfusión

Toda la información proporcionada por el solicitante en esta solicitud será tratada como CONFIDENCIAL.

IM-CAT-03

Los campos * son obligatorios.

Datos del Centro solicitante

Institución/Organización*:

¿Dispone de autorización administrativa?*

Si No

Dirección*

Población*

Código postal*

Persona de contacto*

Posición

Teléfono*

Fax

e-mail*

Alcance de la certificación*

Indicar claramente el alcance para el que solicita la certificación

Promoción
Donación
Producción de Componentes
Transfusión
Aféresis terapéutica
Almacenamiento-Distribución

Donación
Transfusión
Aféresis terapéutica

Obtención de sangre de cordón
Procesamiento de sangre de cordón, almacenamiento y distribución de sangre de cordón

Tipo de servicio*

Auditoria inicial Auditoria renovación

Actividad*

Unidades obtenidas (sangre total y aféresis) último año:

Unidades procesadas (sangre total y aféresis) último año:

Unidades suministradas (sangre total y aféresis) último año:

Puntos de donación fijos:

Puntos de donación móviles:

Indique si tienen unidades vinculadas de análisis y/o producción de componentes sanguíneos:

Actividad transfusional (obligatorio si ha marcado práctica transfusional en el alcance)

Unidades de componentes sanguíneos transfundidas ultimo año:

Unidades de concentrados de hematíes transfundidas último año:

Unidades de plaquetas transfundidas ultimo año:

Unidades de plasma transfundidas ultimo año:

Indíquese si tienen unidades vinculadas (hospitales a los que suministra):

Unidades de componentes sanguíneos transfundidas último año:

Unidades de concentrados de hematíes transfundidos último año:

Unidades de plaquetas transfundidas último año:

Unidades de plasma transfundidos último año:

Indique si tienen unidades vinculadas (hospitales a los que suministra):

Unidades de SCU obtenidas en el último año:

Unidades de SCU procesadas en el último año:

Unidades de SCU suministradas en el último año:

Unidades de extracción de SCU (maternidades) vinculadas:

Procesos/aféresis de obtención realizados en el último año:

SP autólogos:		SP alogénicos:
MO autólogos:		MO alogénica:

Número de unidades de PH procesadas en el último año:

Número de unidades de PH suministradas por la unidad de procesamiento en el último año:

Número de pacientes trasplantados con PH en el último año:

Adultos SP autólogos:		Pediátricos SP autólogos:
Adultos SP alogénicos:		Pediátricos SP alogénicos:
Adultos MO autólogos:		Pediátricos MO autólogos:
Adultos MO alogénica:		Pediátricos MO alogénica:
Adultos Cordón:		Pediátricos Cordón:

Unidades vinculadas (obtención, procesamiento, clínicas):

Número de trabajadores*

Médicos hematólogos:
Médicos:
TEL:
Administrativos:
Farmacéuticos:
Biólogos:
ATS/DUE:
Otros:

Médicos hematólogos:
Enfermeras:
TEL:
Administrativos:
MIR:
Otros:

Médicos hematólogos:
Médicos:
TEL:
Administrativos:
Farmacéuticos:
Biólogos:
ATS/DUE:
Otros:

Médicos hematólogos:
Médicos:
TEL:
Administrativos:
Farmacéuticos:
Biólogos:
ATS/DUE:
Otros:

Número de trabajadores Unidad de Procesamiento de Progenitores Hematopoyéticos*

Médicos hematólogos:
Médicos:
TEL:
Administrativos:
Farmacéuticos:
Biólogos:
ATS/DUE:
Otros:

Número de trabajadores Unidad Clínica de Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos*

Médicos hematólogos:
Médicos:
ATS/DUE:
Administrativos:
Farmacéuticos:
Biólogos:
Otros:

Responsable del Centro de Transfusión

Nombre y apellidos*:

Titulación:

Especialidad:

Años de experiencia en centros/servicios de transfusión:

Director del laboratorio

Nombre y apellidos*:

Titulación:

Especialidad:

Años de experiencia en centros/servicios de transfusión :

Responsable médico de la Unidad de Procesamiento de Progenitores Hematopoyéticos

Nombre y apellidos*:

Titulación:

Especialidad:

Años de experiencia en procesamiento de progenitores hematopoyéticos:

Responsable médico de la actividad de Obtención de Médula Ósea

Nombre y apellidos*:

Titulación:

Especialidad:

Años de experiencia en obtención en Médula Ósea:

Responsable médico de la Unidad Clínica de Trasplante

Nombre y apellidos*:

Titulación:

Especialidad:

Años de experiencia en unidad clínica de trasplante de productos de terapia celular:

Acerca de la auditoria

Indique el mes en el que desearía que se realizase la auditoria*:

Indique la razón por la que desea solicitar la certificación CAT de su organización:

Datos para facturación*

Nombre o Razón social:

Dirección:

Código postal:

CIF:

Responsable de la solicitud*

D/Dª:

Cargo:

Teléfono:

e-mail

Declara:

Conocer los derechos y deberes de los centros certificados por la Fundación CAT.
Que los datos solicitados en esta solicitud y los requeridos en el proceso de certificación son ciertos.

Se compromete a:

Respetar el procedimiento de certificación establecido por la Fundación CAT.
Enviar la documentación solicitada.
Abonar las tarifas establecidas independientemente de que se le otorgue o no la certificación.

He leído y acepto la Política de Privacidad